Belangrijkste verschil: HMO heeft een rigide plan dat bestaat uit het kiezen van een huisarts die zorgt voor de medische behoeften van de verzekerde. PPO heeft een flexibeler plan dat de patiënten toestaat artsen te bezoeken die niet op hun netwerk zijn voor een gereduceerd bedrag.
Health maintenance organization (HMO) is een ziekteverzekeringsplan dat wordt aangeboden door verzekeringsmaatschappijen in de Verenigde Staten. Het HMO-plan heeft een rigide structuur waarin de patiënt onder het plan een arts voor eerstelijnszorg (PCP) moet kiezen die verantwoordelijk is voor het in kaart brengen en in kaart brengen van de volledige medische zorg van de patiënt. Incase, de patiënt wil een specialist zien, ze hebben een verwijzing van hun PCP nodig. HMO wordt als beperkter beschouwd als het gaat om medische zorg, aangezien de patiënt alleen kan kiezen uit een selecte lijst van medische aanbieders die deel uitmaken van het netwerk van de organisatie en die met hen zijn gecontracteerd.
HMO is vrij goedkoop en vereist een maandelijkse eigen bijdrage en er zijn geen jaarlijkse aftrekbare bedragen of claimformulieren. Als de patiënt echter naar een specifieke arts of specialist wil verwijzen, levert de verzekeringsmaatschappij geen voordelen op. De patiënt zou verantwoordelijk zijn voor de volledige betaling van de arts of de geleverde dienst. De artsen die zijn gecontracteerd op de HMO worden betaald op een jaarlijkse pre-paid basis, waar zou het geld ontvangen, ongeacht of ze de patiënt behandelen. Vanwege dit hebben artsen gecontracteerd op het HMO-plan zijn bekritiseerd voor het niet verstrekken van goede medische zorg aan hun patiënten.
PPO zijn enigszins duur, maar bieden meer flexibiliteit bij het kiezen van artsen. Als de persoon ervoor kiest een arts te bezoeken die niet is gecontracteerd in het netwerk van de organisatie, moet de persoon in eerste instantie het volledige bedrag betalen, maar later kan hij een claimformulier invullen en een percentage van de terugbetaling van de rekening vragen aan de verzekeringsmaatschappij. . De artsen die zijn gecontracteerd in het kader van het PPO-plan, krijgen geld aangeboden op basis van betalen per bezoek. Dit betekent dat de patiënt, zo vaak als de patiënt de arts bezoekt, geld van de organisatie kan claimen. Dit plan heeft kritiek gekregen bij veel artsen die patiënten vroegen onnodige tests in te voeren om meer geld van de bedrijven op te eisen.
Er zijn nogal wat verschillen tussen de HMO- en PPO-plannen. Terwijl HMO de patiënt beperkt tot alleen de artsen die zij op hun netwerk hebben, biedt PPO patiënten de mogelijkheid om artsen te werven die zich niet op hun netwerk bevinden. HMO vereist dat de patiënt alle uitgaven betaalt die niet onder hun plan vallen, zoals bezoeken aan artsen die niet op hun netwerk aanwezig zijn, specialisten, medicijnen, enz. PPO's biedt een percentage van het geld aan voor terugbetaling, als de verzekerde diensten niet dekt onder het plan. HMO's zijn goedkoper, terwijl PPO's relatief duur zijn.
HMO | PPO | |
Betekent | Gezondheidszorgorganisatie | Preferred provider-organisatie |
Definitie | Een HMO creëert en onderhoudt een netwerk van patiënten en artsen. HMO regelt managed care op prepaid basis. | Een PPO creëert een netwerk van patiënten en artsen. Met PPO kan de patiënt gratis een arts of specialist in het netwerk bezoeken, terwijl het bezoeken van artsen buiten het netwerk gedeeltelijk door het bedrijf wordt betaald. |
Hoe het werkt | Volgens het HMO-plan moet de patiënt een Personal Care-arts kiezen die verantwoordelijk is voor de verzorging van alle medische behoeften van de patiënt. Hij / zij zal verwijzingen doorgeven aan de patient incasespecialisten of er moeten speciale tests worden uitgevoerd. | Onder het PPO-netwerk kan de patiënt kosteloos een arts of arts bezoeken die onder het plan valt. De patiënt heeft ook de vrijheid om artsen te bezoeken die niet onder het netwerk staan en die slechts een deel van de kosten hoeven te dragen, de rest wordt door het plan gedekt. |
Netwerk | Een rigide netwerk van artsen, patiënten, specialisten en testcentra wordt onderhouden. | Er wordt een netwerk voor artsen, specialisten en testcentra gecreëerd, maar patiënten zijn vrij om anderen te bezoeken die niet op het netwerk aanwezig zijn. |
Primary Care Physician (PCP) | HMO vereist een huisarts in de eerste lijn die voor alle medische zorgbehoeften van de patiënt zou zorgen. | PPO heeft geen huisarts nodig. De patiënt heeft de vrijheid om een arts op of buiten het netwerk te kiezen. |
Specialist | De patiënt zou een verwijzing van zijn PCP nodig hebben om naar een specialist in het netwerk te gaan. | De patiënt heeft geen verwijzing nodig en kan elke gewenste arts / specialist bezoeken. |
Verzekeringsclaims | De zorgverleners en niet de patiënten zullen een claim bij de verzekeringsmaatschappij moeten indienen om te worden vergoed. | Als de patiënt een provider van het netwerk bezoekt, dan nee. Als de patiënt echter een arts buiten het netwerk bezoekt, moet hij de volledige rekening betalen en vervolgens een claim indienen bij het bedrijf om een gedeeltelijke terugbetaling te ontvangen. |
Betaling (netwerk in gebruik) | De patiënt zou alleen eigen bijdragen en bepaalde procedures of voorschriften moeten betalen die niet onder het plan vallen. | De patiënt zou alleen verantwoordelijk zijn voor eigen bijdragen of jaarlijkse aftrek voor diensten. |
Betaling (diensten buiten het netwerk) | De patiënt zou volledig verantwoordelijk zijn voor de betalende artsen die niet onder het netwerk staan. | De patiënt zou slechts gedeeltelijk verantwoordelijk zijn voor het betalen van de dokter of dienst die niet onder het netwerk valt. |
voorschriften | In de meeste gevallen worden geneesmiddelen op doktersvoorschrift behandeld in HMO-plannen. Het is echter mogelijk dat bepaalde plannen niet de voorschriften of bepaalde soorten recepten bevatten. | In de meeste gevallen vallen voorschriften onder het PPO-plan. De dekking verschilt weer, afhankelijk van het plan dat door de patiënt is gekozen. |
vergoedingen | Vergoedingen zijn niet beschikbaar voor patiënten onder het plan. | Vergoedingen zijn beschikbaar voor patiënten die te maken hebben met netwerkdiensten. |
Medische problemen behandeld | Meestal Basisgezondheidszorg en Preventieve zorg zoals kantoorbezoeken, immunisaties, goed-babycontroles en physicals. | Meestal basisgezondheidszorg en preventieve zorg zoals kantoorbezoeken, immunisaties, well-babycontroles, physicals en gespecialiseerde diensten. |
Noodbehandeling | HMO's zijn hiervoor niet erg geschikt, omdat ze een gedefinieerde procedure hebben voor spoedeisende behandelingen buiten het dekkingsgebied. | Spoedbehandelingen zijn ook gedekt. |
Flexibiliteit | Strenger en beperkter met plannen en artsen. | Meer flexibel met plannen en medische zorg. |
Kosten | goedkoper | Iets duurder |
Arts / arts Betalingsplan | Artsen / artsen worden jaarlijks betaald, ongeacht of de patiënt gebruik maakt van de dienst of niet. | Artsen / artsen worden betaald op basis van betalen per bezoek. Patiënten moeten dus naar de dokter. |
cliënteel | Grote en kleine bedrijven | Groot retailcliënteel |
nadelen | Artsen onder dit plan kunnen onzorgvuldig worden met hun patiënten als zij op de een of andere manier betaald worden. | Artsen onder dit plan kunnen van de patiënt verlangen dat ze meerdere bezoeken aflegt om tests uit te voeren om meer geld van de verzekeringsmaatschappij te krijgen. |
